ケアプランチェックへの対応

ケアプランチェックを受ける準備

 

 

平成22年3月21日

NPO法人長野県介護支援専門員協会 研究委員会

T.ケアプラン点検の目的

 

ケアプラン点検は、ケアプランが、ケアマネジメントのプロセスを踏まえ「自立支援」に資する適切なケアプランになっているかを検証し、「自立支援に資するケアマネジメント」の普遍化をはかると共に、保険給付の適正化をはかることを目的に行われている。

“自立支援に資するケアプラン”と“介護保険上のいわゆる適正な給付を実施するためのプラン”が必ずしもイコールとはいえないことは、介護支援専門員の誰もがお感じになっていることと思います。しかし、その一方で保険者(ケアプラン点検の実施主体)に対しては、サービスの必要性を自立支援の観点から説明できるだけの根拠もまた、求められています。

 

U.必要書類等

 

  実施主体により、確認書類には差があるが、最低限、以下の書類はケアプランチェックの対象となる。提出方法、提出数も異なります。

 @ アセスメント

 A サービス提供票1〜3

 B サービス利用表、利用票別表

C モニタリング

D サービス担当者会議記録

E 居宅介護支援経過

 

 

V.ケアプラン点検の視点

 

***アセスメント表***

 

利用者の状態が捉えられている。

 利用者の可能性が捉えられている。

 状態や可能性に基づいた生活に対する意向が捉えられている。

 生活課題がデマンドではない。

 生活課題に対する根拠が示されている。

 情報の収集、分析(根拠)に基づき、生活に対する意向が捉えられている。

 

ポイント

1)       必要な時期に、実施しているか。

2)       サービス利用の根拠が示されているか。

3)       必要に応じ、本人、家族以外の関係者からも情報を入手しているか。

4)       利用者、家族の主訴や要望は、表現された言葉を用いるなど具体的か。

5)       アセスメント理由が示されているか。

6)       「できないこと」の把握ばかりでなく、その原因、対策、及び可能性についても把握できているか。

 

 

***サービス計画票1票***

 

利用者及び家族の生活に対する意向が示され、意向に対する総合的な援助の方針が示されているか。

利用者の生活に対する意向の実現に向けてケアチームとして援助する内容、方向性が示されているか。

 

 

ポイント

1) 必要な時期に、見直しがされているか。

2) 意向は利用者、及び、家族(介護者)各々の意向が示されているか。

アセスメントに基づくものか

生活のイメージが改善可能でかつ具体的であるか。

 

3) 支援の方向性は、ニーズを総合的にとらえかつ満たすものであるか。

必要があれば緊急連絡先等が明記されているか。

 

 

***サービス計画表2表***

 

 利用者の「望む生活」実現のために向けた生活課題が示されているか。

 生活課題の実現に向け、段階的に到達すべき目標(短期目標)と生活課題が実現した際の、生活のイメージ(長期目標)が示されているか。また、それぞれの達成までの期間が示されているか。

 目標達成の為、利用者本人、家族を含め、誰が、何時、何を提供するかがしめされているか。

 

 ポイント

1)       ニーズは実現可能で、利用者自身の課題であるか。

2)       利用者自身の「言葉」で示されているか。(現実的でわかりやすいか)

3)       目標は利用者自身の目標になっているか。

4)       具体的であるか。

5)       サービス内容は、チームケアを前提としたものであるか。

6)       ご本人のすべきことやインフォーマルサービスも示されているか。

7)       サービス選定の根拠、必要性を説明できるか。(福祉用具等)

8)       介護保険のほかにも、必要に応じ医療系のサービスも記載されているか。

 

 

***第3票***

 

第2票の内容を1週間単位で示しているか。

 週単位でくくれないサービスについても記載があるか。

 介護保険外のサービスも記載されているか。

 

 

***サービス利用表、利用票別表***

 

毎月後と発行されているか。

内容について利用者、及び介護者との確認が十分に取れているか。

 

ポイント

1)       毎月の確認欄にサイン、もしくは、確認印があるか。

 

 

***モニタリング***

 

毎月実施されているか。

状況(変化の有無)が把握できているか。

変化に応じた対応(計画の見直し、諸機関、事業所に対する連携、連絡等)

目標に対する、評価がなされているか。

 

 

***サービス担当者会議***

 

サービス担当者会議の目的は様ざまであるが、どのような場合でも、利用者の自立支援に向け、利用者本人、サービス事業所が、目標達成のために、果たすべき役割を確認し、共有することが必要である。

 

ポイント

1)       必要な時期に開催されているか。

2)       ご本人、ご家族の出席があるか。

3)       目標達成に向け、それぞれの果たすべき役割が明確化されたか。

4)       欠席の事業所に対する照会ができているか。

 

 

***居宅介護支援経過***

 

 日々の業務内容と、判断の根拠、ケースの経過を時系列で、記録されている。

 

 ポイント

1)       必要な時期に、必要な業務(ケアプランのプロセス)が行われているか。また、その記録が残されているか。

2)       判断の根拠が示されているか。

3)       必要な照会等の記録があるか。

4)       利用者の、居宅での面接が行われているか。

 

 実際のケアプランチェックでは、これまで示してきた内容以上の細かい質問をされることがあります。

しかしながら、本来、ケアプラン点検は、介護支援専門員と保険者双方で、問題点、疑問点、十分な内容、不十分な内容を確認していくことでケアプランの質が向上することを目的としたものと考えます。

 

 

W.まとめ

 最後まで目を通していただきありがとうございます。

もう既に、多くの事業所、介護支援専門員がケアプランチェックを受けられていることと思います。実際のケアプランチェックから見れば、今回の研究報告は、ごく一般的な内容が中心となってしまったところもあり反省と、今後の課題と考えています。

実際のケアプランチェックの内容などご連絡いただき、更に具体的で実用性の高いものにしていければと考えています。

 NPO法人長野県介護支援専門員協会 研究委員一同